Enfermedades Granulomatosas

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS CRONICAS.


Cuando los tejidos vivos se exponen a un factor irritante capaz de lesionar, responden de distintas maneras, A sí por ejemplo, pueden experimentar una rápida proliferación, como la que sucede en el epitelio dañado, o producir una respuesta que se caracteriza por edema y migración de neutrófilos, como en la inflamación aguda, o por infiltración de plasmocitos linfocitos y proliferación fibroblástica, como en la inflamación crónica, o bien responder con un proceso inflamatorio que, además de otras características, se distingue por una gran proliferación de histiocitos.

Este último tipo de respuesta inflamatoria es característico de las enfermedades granulomatosas crónicas:

Entre los granulomas infecciosos específicos se cuentan la tuberculosis, actinomicosis, blastomicosis, lepra, sífilis linfoadenoparía venérea y otras enfermedades menos frecuentes.

Los agentes etiológicos de todo este grupo de enfermedades son virus, hongos y otros microorganismos.

Granulomas infecciosos.

 Sifilis.

 Tuberculosis.

 Lepra.

 Pian o frambesia.

 Bejel

 Sarcoidosis.

 Histoplasmosis.

 Actinomicosis.

 Blastomicosis.

 Granulomas por cuerpo extraño.

 Candidiasis

 Coccidioides immitis

 Cryptococcus neoformans

 Aspergillus

 Granulomatosis de Wegener

 Histiocitosis

 Enfermedad de Crohn.

 Granuloma letal de la línea media

 Granuloma Piógeno

Aspectos generales

Las enfermedades granulomatosas se caracterizan por su cronicidad y por una proliferación de tejido conectivo, acompañada de crecimiento capilar para constituir los granulomas.

Las lesiones bucales de los granulomas infecciosos se caracterizan por una proliferación de tejido conectivo, con el desarrollo capilar acompañante, explican el empleo de la palabra granuloma.

Casi todas estas enfermedades se caracterizan por ser muy crónicas. Las lesiones de la mucosa bucal se caracterizan por la aparición de pequeños granos o abscesos, que forman úlceras superficiales en cuyos bordes se desarrollan nuevas lesiones miliares.

SIFILIS.

La sífilis es una enfermedad venérea descrita desde la época de Cristóbal Colón y tuvo una influencia profunda en la historia de la humanidad. Aún se discute si los marineros de la expedición de Colón que regresaron de las Indias fueron quienes introdujeron la sífilis en el Viejo Mundo; no obstante, más o menos en esa época se inició la pandemia de “bubas” para la cual no existió un tratamiento definitivo hasta que el Dr. Paul Ehrlich desarrolló su bala mágica, la arsfenamina, en los albores de este siglo; la introducción de la penicilina a principios de la década de 1940 produjo un cambio espectacular en el control de la enfermedad. En 1940, se comunicaron cerca de 600 000 casos nuevos en Estados Unidos; en los siguientes 15 años esta cifra disminuyó a 6 000 casos por año. Se presentó incremento lento para alcanzar 35 000 casos informados en 1987 y más de 50 000 en 1990. También aumenta el número de casos del virus de inmunodeficiencia humana en la población positiva. La falta de cuidado prenatal también es importante en el aumento de la incidencia de la sífilis.

Etiología: Es producida por una espiroqueta Treponema Pallidun significa hilo pálido y enroscado. puede ser de dos tipos adquirida y/o congénita. Es adquirida por contacto sexual, por transfusión de sangre infectada o inoculación transplacentaria de una madre infectada.

Epidemiología:

La sífilis venérea ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es por transmisión sexual. Un paciente es más infeccioso al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. La sífilis congénita se produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la infección del neonato al pasar por el canal del parto.

Durante la década de los ochenta se produjo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones homosexuales que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisición de prácticas sexuales más seguras. Coincidiendo con este descenso, aparece un rápido incremento en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la infección en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo más involucrado es el que va de los 15 a los 30 años, relacionado con la actividad sexual. Así, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis venérea era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%.

Características Clínicas: La lesión sifilitica primaria Consiste en una úlcera indolora, indurada de bordes cilíndricos que no produce exudado, se localiza en el sitio de la inoculación, por lo general los genitales externos, aunque en ocasiones ocurre en la boca, labios o dedos, con las mismas características, esta lesión que se llama chancro sana sin tratamiento en 3 a 12 semanas. ( Baskhar de 4 a 6 semanas.) además suele encontrarse linfadenopatia regional indolora y de consistencia firme. Al examen microscópico la úlcera presenta una infiltración densa de células plasmáticas linfocitos macrófagos y edema. Sífilis Secundaria. Las lesiones comienzan 5 o 6 semanas después de la desaparición del Chancro, causando una erupción cutánea, máculopapular de color café rojizo, acompañada de dolores de garganta malestar fiebre escalofríos, en la boca aparecen lesiones múltiples de color grisáceo en la mucosa llamadas placas mucosas. se presentan con mayor frecuencia en la lengua labios amígdalas. En esta etapa la enfermedad es sumamente infecciosa y puede ser fácilmente adquirida por el Odontólogo a través de erosiones o cortes en la piel de los dedos. Además la sífilis secundaria puede estar representada por unas excrecencias, que son verrugas en la mucosa genital raras en la boca que se llaman Condilomas, que son masas elevadas de tejido conectivo con infiltrado de células plasmáticas macrófagos y cubierta por una envoltura de epitelio hiperplásico . La Sífilis Terciaria: La tercera parte de los sifilíticos latentes sin tratamiento presentan esta última etapa, que se manifiesta varios años mas tarde, se afecta el sistema nervioso central, el aparato cardiovascular, el esqueleto las articulaciones la piel. Las lesiones son de dos tipos :

a. Gomas : Foco circunscrito de 2 a 10 cm. inflamación y necrosis gomosa que ocupa un órgano u tejido.

b. Inflamación prolongada o latente de un órgano o parte de el .

En la boca las lesiones son de dos tipos: a.- Los Gomas que generalmente aparecen en el paladar y lo perforan. b.- La inflamación crónica de la lengua. Glositis Sifilítica, es una lengua lisa atrófica por el estrechamiento y oclusión de las arterias, en los casos graves se observa además la lengua escrotal se asocia a menudo con leucoplasia y en estos pacientes la incidencia de cáncer de células escamosas es elevada. Sífilis Congénita: Se adquiere en el útero, hasta la décimo octava semana el feto de alguna manera esta protegido y si la madre es tratada con éxito antes de esa fecha el feto será normal. La sífilis congénita puede presentar cualquiera de las manifestaciones de las formas secundaria o terciaria de la adquirida. Puede producir numerosas manifestaciones clínicas deformidad nasal en silla de montar, la triada de Hutchinson. Reacción inflamatoria de la cornea denominada queratitis intersticial, sordera y anomalías en los dientes Incisivos de Hutchinson, laterales en forma de espiga, y molares en forma de mora moriformes todos se caracterizan por una reducción de la dimensión mesiodistal o un estrechamiento de la superficie oclusal, aveces se observan las rágades pliegues cicatrízales alrededor de la boca, deficiencia mental.

Histopatología

La respuesta hística básica a la infección por treponema es endarteritis proliferativa e infiltración por células plasmáticas; en las arterias pequeñas y arteriolas proliferan células endoteliales que se disponen en capas concéntricas, lo que estrecha la luz arterial. Además, se encuentran células plasmáticas, linfocitos y macrófagos perivasculares.

Los gomas suelen presentar necrosis y un gran número de macrófagos; en estos casos, la lesión granulomatosa es similar a la que se encuentra en la tuberculosis.

Tratamiento:

El medicamento más indicado en cualquier etapa de la enfermedad es la penicilina . A pesar de los años la espiroqueta es aún sensible a la penicilina y otros antibióticos como eritromicina y tetraciclina.

TUBERCULOSIS. Es una enfermedad muy antigua, producida por el Mycobacteriun Tuberculosis. o bacilo de Koch germen gran positivo y ácido alcohol resistente, En épocas pasadas era muy temida en 1900 constituía la principal causa de muerte y una enfermedad de estigmas sociales, actualmente esta controlada debido al uso de antibióticos es básicamente pulmonar pero puede comprometer otros órganos, las lesiones bucales son raras.

Manifestaciones generales

Los primeros síntomas de esta enfermedad son muy insidiosos, y pueden incluir pérdida de peso, anorexia y fatigabilidad. Son frecuentes la aceleración del pulso, la palidez, y la amenorrea en la mujer. Una tos persistente, en particular acompañada de un esputo teñido de sangre, debe hacer pensar en esta enfermedad. A veces el primer signo es una hemoptisis.

La variedad habitual de la enfermedad es un problema crónico caracterizado por lesiones fibrosas o ulceradas.

Las glándulas salivales principales, en particular la parótida, pueden ser foco de infección tuberculosa primaria o secundaria.

Presenta tres períodos diferentes :

Primer período: Esta conformado por una úlcera denominada chancro tuberculoso que junto con su adenopatia satélite conforma lo que se denomina complejo de Ghon. La úlcera es un cráter de bordes irregulares, de fondo granulosos que sangra fácilmente. La lesión esta rodeada por una zona edematosa que cura en 10 días aproximadamente pudiendo dejar una cicatriz como secuela en la boca en orden de frecuencia se presenta en lengua, encía paladar. La adenopatía puede ser única o múltiple cuando es múltiple tratan de confluir, reblandeciéndose para finalmente fistulizar, eliminando un material caseoso. Los ganglios tardan más tiempo en curar y siempre dejan cicatriz. Segundo período: Se presenta el lupus vulgar son manifestaciones mucocutáneas de la diseminación hematógena o linfática del proceso primario, preferentemente en jóvenes se manifiesta al principio por manchas de color marrón que luego se infiltran transformándose en las denominadas placas tuberculosas afectan la cara y en particular el pabellón de la oreja y la nariz donde destruye el cartílago pero respeta las estructuras óseas. En el tercer período: Se presenta la tuberculosis miliar que es una forma de generalización hematógena afecta diversos órganos en especial al pulmón, al riñón y a la médula ósea. En la cavidad oral se suele encontrar ulceras linguales que corresponden a manifestaciones crónicas de la TBC.

Manifestaciones bucales

Son bastante raras las lesiones tuberculosas clínicas de la boca.

El problema etiopatogénico de la tuberculosis bucal, no suficientemente aclarado todavía, se relaciona por un lado con localización del bacilo Koch y por otro, con una pérdida o disminución de la resistencia orgánica o inmunidad.

Las lesiones tuberculosas suelen presentarse en pacientes con tuberculosis avanzada. La lengua es el foco más frecuente de las lesiones, pero pueden encontrarse también en mejillas, labios, y paladar.

Se conocen además lesiones tuberculosas de las glándulas salivales, o invasión de granulomas dentales periapicales, así como periostitis tuberculosa.

Darlington y Salman publicaron 12 casos de granulomas apicales de origen tuberculoso. El síntoma clínico más notable es el aflojamiento de los dientes.

Las lesiones tuberculosas de la boca, en particular de los labios empiezan muchas veces como pequeños tubérculos o granos que se abren y forman una úlcera dolorosa. Las lesiones de la boca son generalmente muy dolorosas.

Las lesiones tuberculosas de la boca se caracterizan por un dolor intenso, constante y progresivo, que dificulta mucho la alimentación y el reposo.

La biopsia revela que no es una neoplasia, sino una enfermedad granulomatosa con células gigantes de Langhans.

El tratamiento de las lesiones bucales solo puede ser un complemento del tratamiento de la enfermedad general.

Características Histopatológicas: Lo mas importante es el granuloma tuberculoso el cual en una primera etapa es duro, conformado por células epiteloides (debido a ciertas semejanza con las células epiteliales) son células de citoplasma acidófilo y núcleo ovalado, que pueden contener bacilos ácido alcohol resistentes, entre estos se encuentran células gigantes multinucleadas, con abundante citoplasma eosinófilo y sus núcleos dispuestos en forma de herradura que caracterizan a la célula gigante de Langhans, por fuera de estos se encuentran abundantes linfocitos dispuestos en forma de corona. Para luego reblandecerse y conformar el tubérculo blando. donde se observa una necrosis central, conformado una sustancia amorfa homogénea y eosinófila demoninada caseun, células epiteloides gigantes y la corona linfocitaria lo que constituye el " Granuloma tuberculoide caseificado"

Diagnóstico

Se puede reconocer la enfermedad mediante fluoroscopía y radiografías esteroscópicas del tórax. Los frotis y cultivos repetidos de esputo o lavado gástrico permiten generalmente encontrar microorganismos ácido resistentes.

Tratamiento

El empleo de fármacos antituberculosos ha modificado completamente el pronóstico de la enfermedad, tanto pulmonar como bucal. La quimioterapia como la antibioticoterapia, a base de estreptomicina, ácido paraminosalicílico y ácido isonicotínico.

LEPRA.

La lepra es una enfermedad infecciosa, de nula transmisibilidad cuando está debidamente tratada, producida por la bacteria Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis, descubierta como agente causal del mal por el médico noruego Gerhard Armauer Hansen, debido a lo cual se los denomina, respectivamente, enfermedad de Hansen a una, y bacilo de Hansen a la otra. La lepra fue históricamente incurable, mutilante y vergonzosa, al punto de que, entre otras medidas, se decretó en 1909, por demanda de la "Sociedad de Patologías Exóticas, «la exclusión sistemática de los leprosos» y su reagrupamiento en Leproserías como medida esencial de profilaxis.

Se sabe que la lepra afecta a la humanidad desde al menos el 600 a. C., y fue bien diagnosticada en las civilizaciones de la Antigua China, Antiguo Egipto e India. En 1995, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba que entre dos y tres millones de habitantes seguían permanentemente discapacitados por lepra. Aunque las forzadas cuarentenas o segregación de pacientes es infundada e innecesaria —y es considerada no ética— aún se mantienen leprosarios en países como Argentina, Brasil, India China, Japón, Egipto, Rumania, Nepal, Somalia, Tanzania, Liberia, Vietnamy República Dominicana. Actualmente se sabe fehacientemente que muchas de esas personas que fueron segregadas en esas comunidades, y presumidos de tener lepra, en realidad acusaban sífilis, que sí es altamente contagiosa. La lepra, que no es contagiosa, tiene a aproximadamente al 95% de la población con inmunidad, y luego de sólo unos días de tratamiento no se sufre más la infección.

El estigma social-religioso que se asoció con las formas avanzadas de lepra continúa en muchas regiones, y sigue siendo el mayor obstáculo a la autodenuncia y tratamientos tempranos. Esos tratamientos efectivos recién aparecen a fines de 1930 con la introducción de la sulfona dapsona y derivados. Sin embargo, aparecieron cepas del bacilo de la lepra resistentes a la dapsona, hasta la aparición de la terapia multidroga (MDT) en los años 80

Su difusión es muy vasta, pero es más frecuente en los países tropicales o templados. Presenta dos tipos principales: la lepra tuberculoide, que produce grandes manchas hiperestésicas y más tarde anestésicas, y la lepra lepromatosa, que origina grandes nódulos en la piel (lepromas). La progresión de las lesiones es causa de grandes deformaciones.15 Durante la Edad Media fue una enfermedad muy difundida. El tratamiento de la enfermedad, hoy en día, varía entre seis meses y dos años, según las formas, y se basa en la administración de sulfonas.

La última leprosería de Europa se encuentra en Vall de Laguart, en la provincia de Alicante, es el Sanatorio de San Francisco de Borja, más conocido como el Sanatorio de Fontilles.

Se caracteriza por destrucción tisular lenta, pero progresiva, a consecuencia de la infiltración granulomatosa, que ocasionan grandes deformidades, úlceras y anestesia en la zona afectada.

Se caracteriza por exacerbaciones agudas y remisiones espontáneas.

Un síntoma revelador que permite distinguir la lepra de trastornos con lesiones parecidas es la pérdida de sensibilidad.

Formas clínicas: Lepra lepromatosa: se manifiesta en la piel por manchas de color marrón rojizas y por tubérculos que afectan preferentemente la cara, pabellón auricular y nariz, se produce caída de pelo, las pestañas y la porción terminal de las cejas que junto a la formación de tubérculos ofrece una facie característica denominada Leonina. Otra de las alteraciones típicas, es la neuritis periférica, que se manifiesta por una anestesia de las zonas afectadas. Las lesiones bucales de la lepra nodular o lepromatosa, consisten en pequeñas masas tumorales, llamadas lepromas, que frecuentemente se rompen y ulceran por traumatismos o infección secundaria. Es común encontrar estas lesiones en paladar duro, labios y lengua. y dejan como secuela microstomías en los labios y perforación bucosinusal en el paladar.

Cuando existen lesiones en encías, la acción irritante de los cálculos y la masticación ocasionan una gran hipertrofia a este nivel, las encías se ven aumentadas de volumen y tan resistentes que en algunos casos corresponde a sustancia amiloide en las mismas.

Los dientes se aflojan y casi desaparecen dentro de los tejidos hipertróficos. Las lesiones sangran con facilidad. La saliva es muy viscosa.

La lengua suele estar agrandada, infiltrada y en su superficie se observan nódulos lepromatosos, muestra pliegues profundos, y más tarde deformidad cicatrizal.

Los músculos de la cara, labios y paladar blando están afectados con frecuencia, pero quedan a salvo los músculos masticadores.

Histológicamente se observan granulomas conformados por células grandes claras de aspecto espumoso denominadas células de Virchow: son macrófagos que contienen bacilos en su interior, esta lepra es de mal pronóstico y muy contagiosa. Lepra Tuberculoide: Se caracteriza por lesiones cutáneas, en forma de manchas bien delimitadas, de color rosado, que en la parte central presentan zonas anestésicas. Las lesiones nerviosas son muy frecuentes y afectan especialmente el área bucal, al trigémino y al facial, provocando lesiones de tipo trófico, de disestesias y paresias. Histopatología: Presenta folículos conformados en forma constante por células epiteloides e indistintamente por células de Langhans y coronas de linfocitos en general no se encuentran bacilos en el interior de los folículos. Este tipo de lepra tiene mejor pronóstico que la lepromatosa y no es contagiosa. Existen además otros dos tipos de lepra denominados indeterminado y dimorfo o bordeline: son tipos transicionales entre las dos formas ya descritas.

Los derivados de las sulfotas han abierto un nuevo capítulo en el tratamiento de la lepra.

PIAN O FRAMBESIA. Producida por el Treponema Pertenue ,enfermedad no venérea se adquiere en la época de la lactancia, esta limitado a las regiones selváticas lluviosas tropicales de la zona ecuatorial. Tiene tres períodos igual que la sífilis y afecta principalmente las fosas nasales hasta destruir el paladar blando y la pared posterior de la faringe en general destruye la zona media de la cara es difícil su diagnóstico.

El diagnóstico del pian depende en parte del cuadro clínico y su diferenciación de la Sífilis es, a veces, imposible de establecer. Por otra parte la serología incluyendo las pruebas treponémicas no permiten tampoco la diferenciación. BEJEL. Enfermedad espiroquetal no venérea parecida a la sífilis. Es producida por Treponema . pallidum endemicum y se observa mayormente en los países árabes sus manifestaciones bucales son importantes y consisten en placas mucosa y gomas en el paladar. SARCOIDOSIS.

Enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, caracterizada histológicamente por granulomas epitelioides no caseificantes que afectan a diferentes tejidos y órganos, con síntomas dependientes del grado y lugar de afectación.

También se le conoce como enfermedad de Besnier-Boeck-Shaumann en las regiones bucales afecta mayormente la parotida donde se presenta con el aspecto de un tumor o un agrandamiento de la glándula también pueden existir lesiones en el paladar blando, la encías, el piso de la boca y los carrillos como nódulos o agrandamientos submucosos circunscritos .desde el punto de vista microscópico se ven pequeños granulomas que reemplazan al parénquima de la glándula.

Es una enfermedad de etiología desconocida que afecta múltiples sistemas, incluyendo pulmones, piel, ojos, nervios, músculos, hígado, bazo, tubo digestivo, corazón articulaciones y riñones y sin limitarse a ninguno de ellos. Se observa por igual en ambos sexos, sobre todo en pacientes de 25 a 50 años de edad.

Síntomas

Los síntomas de la sarcoidosis, como los de la sífilis, son difusos y dependen del sistema orgánico afectado. La sarcoidosis debe tenerse presente para el diagnóstico diferencial de todos los enfermos que manifiestan una manifestación de varios sistemas. Muchas veces es asintomática y se descubre con las placas torácicas, por la presencia de adenopatía miliar.

Manifestaciones bucales

Debe pensarse en la sarcoidosis al establecer el diagnóstico diferencial de una linfadenoparía cervical, una hipertrofia de parótida o un Síndrome de Sjögren. Este último puede originar caries dental y úlceras de la mucosa bucal por insuficiencia salival.

Diagnóstico

Debe sospecharse fuertemente por la participación de sistemas múltiples, y por exclusión de otras enfermedades. En la mitad aproximadamente, de los pacientes, hay hipercalciuria.

Las enfermedades con las cuales suele confundirse la sarcoidosis son la enteritis regional de Crohn, la cirrosis biliar primaria, la tuberculosis y la enfermedad de Hodgkin.

Tratamiento

Los corticosteroides son los productos de elección para tratar la sarcoidosis. Lo más eficaz puede ser una combinación de tratamiento bucal y tópico.

Consideraciones dentales

Los enfermos con sarcoidosis pueden necesitar productos para humedecer la boca en presencia de síndrome de Sjögren. Puede haber osteoporosis, disminución de resistencia a la infección, trastorno de la curación de las heridas, disminución de la tolerancia para la glucosa, y cambios mentales en el paciente sometido durante largo tiempo a terapéutica con dosis altas de esteroides.

HISTOPLASMOSIS. Es una micosis generalizada producida por el histoplasma capsulatun, un saprofito del suelo, la enfermedad es endémica en la regiones centrales de los Estados Unidos, la enfermedad parece propagarse en gran parte gracias al polvo. El lugar inicial acostumbra estar en los pulmones, lesión asintomática, se descubre de forma accidental. Otros autores han sugerido que las lesiones mucosas de la boca, faringe o laringe son de carácter primario, existe un acuerdo general respecto a la existencia de lesiones orales hacen que el pronóstico sea desfavorable. La lengua los labios el paladar y la mucosa bucal son los lugares afectados con mayor frecuencia. Al principio aparecen unas pápulas o nódulos que pronto se ulceran formando lesiones crateriformes, circunscritas y gomosas. En ocasiones se producen destrucciones extensas del paladar faringe y tabique nasal. Desde el punto de vista histológico en contadas ocasiones se logra identificar al germen en los tejidos, las pequeñas esporas de 2 a 4 * se hallan englobadas por los histiocitos. En la zonas endémicas una reacción cutánea positiva a la histoplasmina asociada con la demostración microscópica es suficiente para el diagnóstico. El pronóstico es muy grave en la forma generalizada progresiva. Son síntomas frecuentes la espleno y hepatomegalia y la invasión de ganglios linfáticos. Es común encontrar anemia y leucopenia. En ausencia de tratamiento, la enfermedad tiene un mal pronóstico.

Manifestaciones bucales

Las lesiones en mucosa bucal pueden aparecer muchos meses después de las primeras manifestaciones pulmonares agudas.

Provoca diferentes lesiones en la mucosa bucal, de las cuales la más característica es una macroglosia con úlcera medio lingual.

El diagnóstico definitivo de las lesiones de mucosa bucal exige una biopsia.

Las lesiones linguales de la histoplasmosis pueden parecerse mucho a las de la tuberculosis, o a cualquiera de los granulomas infecciosos más raros.

Son comunes las úlceras superficiales de labios, mucosa lingual y paladar.

El diagnóstico diferencial debe descartar las posibilidades de carcinoma, sífilis, leucemia y enfermedad de Hodgkin.

ACTINOMICOSIS. Es causada por hongos bacteriformes, Actinomyces bovis, Actimonyces israeli, y la Nocardia Asteroides, aerobio. La infección es predominantemente endógena y en raras ocasiones puede transmitirse de persona a persona. El Actimonyces israeli, es el agente causal específico, hace falta el concurso de un catalizador, como extracción dentaria, la implantación de un cuerpo extraño, fractura del maxilar, herida por mordedura o algún proceso dental crónico de tipo inflamatorio. Desde el punto de vista clínico la actimonicosis puede ser: 1.- Cervicofacial. 2.- Pulmonar. 3.- Abdominal. La cervicofacial, es la más común, comprende casi un 50% de todos los casos. Afecta la región submaxilar o el ángulo de la mandíbula, las lesiones poco a poco van tomando forma de múltiples abscesos quisticos profundos que se abren al exterior, eliminando un exudado purulento, fétido y ocasionalmente hemorrágico que contiene pequeños gránulos azufrados compuestos por colonias de actinomicetos, el pronóstico es relativamente bueno. En la lengua es poco frecuente, suele afectar el tercio anterior, se manifiesta como un nódulo duro que se hace doloroso a medida que se ablanda hasta dar fístula, esta glositis por fortuna queda limitada no se propaga y es muy rara.

La Actinomicosis abdominal involucra al apéndice, intestino grueso y el hígado.

La Actinomicosis pulmonar afecta los pulmones y, como en la forma abdominal, se caracteriza por abscesos múltiples.

Las formas pulmonar y abdominal son de mal pronóstico.

BLASTOMICOSIS. BLASTOMICOSIS NORTEAMERICANA. La blastomicosis se debe a Blastomyces dermatitidis y se presenta predominantemente en Norteamérica y partes de África. Como ocurre con otras infecciones micóticas profundas, se produce una infección primaria de los pulmones por la inhalación de esporas. Todavía se desconoce el reservorio exacto de los microorganismos.

Los intentos de cultivar el microorganismo a partir del suelo en áreas endémicas no han tenido éxito.

Clínica

Similares a muchas otras micosis profundas, las infecciones primarias por blastomicetos son asintomáticas. Cuando se presentan síntomas, suelen ser de naturaleza análoga a los del resfriado, a no ser que se produzca infección diseminada. La afectación de la piel es frecuente, iniciándose con un exantema o erupciones papulosas que se convierten en pustulosas y finalmente ulcerosas. Las lesiones intraorales son crateriformes e induradas, simulando un carcinoma de células planas.

Histopatología

Las lesiones cutáneas o mucosas se caracterizan por una úlcera central, mostrando el epitelio adyacente una hiperplasia seudoepiteliomatosa, lo cual puede llevar a una sospecha errónea de malignidad. El tejido conjuntivo es granulomatoso, constituido por histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas.

Se encuentran esporas en gemación que miden de 8 a 15 ~m de diámetro en áreas de inflamación, especialmente dentro del citoplasma de las células gigantes multinucleadas

Diagnóstico

Aunque no son totalmente específicas, se dispone de dos pruebas antigénicas basadas en el uso de fracciones de Blastomyces dermatitidis en las fases micelar (blastomicina) y de levadura. Las pruebas de inmunodifusión son más fiables, pero son técnicamente difíciles de realizar. El aspecto microscópico y el del cultivo del microorganismo son importantes para hacer el diagnóstico.

Tratamiento

A excepción de las infecciones pulmonares no complicadas, que pueden tratarse con ketoconazol, el tratamiento de elección para la blastomicosis es la anfotericina.

BLASTOMICOSIS SUDAMERICANA. Blastomyces brasiliensis, La enfermedad es mas frecuente en hombres jóvenes que trabajan en la agricultura, el hecho de tener mala higiene oral y la costumbre de masticar plantas y tallos u hojas puede iniciar la infección que suele iniciarse en la cavidad oral. Propagándose luego a los ganglios linfáticos regionales y de estos hacia los pulmones. Clínicamente, la lesión puede localizarse en la encía del maxilar inferior, como una ulcera semilunar bien delimitada indolora al principio, luego se extiende hacia la mucosa oral y labial. Los labios pueden llegar a estar muy edematosos, exceso de salivación. El diagnóstico mediante cultivo o inoculación en conejos requiere varias semanas. El pronóstico depende de la identificación temprana de la lesión primaria, y mejora con la aplicación de agentes antimicóticos. No es raro que estos pacientes acudan al dentista a causa de las lesiones orales.

GRANULOMAS POR CUERPO EXTRAÑO.

Aunque la inflamación granulomatosa de los tejidos bucales causada por cuerpos extraños, tales como suturas, esponjas u otros materiales, no constituyen enfermedades sistémicas, se menciona aquí con el propósito de que la lista de las enfermedades granulomatosas crónicas de la cavidad oral sea completa.

Clínicamente estas lesiones pueden aparecer como una zona radiolúcida o cuando se originan en tejidos blandos, como una masa de tejido de granulación o una tumefacción. La observación microscópica pone de manifiesto el cuerpo extraño rodeado de numerosas células gigantes. Además, existe abundante cantidad de tejido conectivo, en el cual se observan células plasmáticas, histiocitos y linfocitos.

CANDIDIASIS. Aunque se ha reportado una gran variación en la ocurrencia de levaduras orales, existe el acuerdo general de que Candida Albicans es el más común, hasta hace poco, el hábitat de la Candida Albicans se consideraba restringido al cuerpo animal, pero desde 1954, se ha aislado del suelo y los vegetales donde se considera que es un invasor ocasional. Epstein en 1924 descubrió levaduras y hongos levaduriformes en 54 % de los niños de 2 a 6 semanas de edad ; 46.5 % de los niños de 6 semanas a 1 año edad ; en 38.5 % del grupo de 1 a 6 años ; y sólo en 10 % de los adultos. Tenner, y Lampert en 1927, citados por : Burnett,Scherp y Schuster Pág 301. Encontraron hongos lavaduriformes en el 10 % de las gargantas normales En contraste con Ravant y Rabeau que en 1936 encontraron la incidencia del 80 % en las bocas sanas. Todd en 1937 encontró que el 14.7 % de los cultivos de la boca y gargantas tenían Candida Albicans. También encontró diferencia en cuanto al sexo el 30.4 % en las mujeres y el 15.7 % de los hombres Kmighton en 1939 encontró que el 32.5 % de las bocas dentadas contenían levaduras, siendo la incidencia mayor en las bocas con dentadura completa que en aquellas con dentaduras parciales. Es una de las micosis mas importantes y de mayor frecuencia en la cavidad oral. El odontólogo puede reconocerla en sus diferentes formas de presentación y muchas veces a través de su presencia, puede hacer el diagnóstico precoz de enfermedades como la diabetes o el Sida. Los hongos de género Candida son habitantes habituales de la boca intestino y vagina. Su equilibrio con el microorganismo parasitado es complejo y depende de muchos factores , entre los cuales se encuentra la inmunidad mediada por células, afecta a ambos sexos y a cualquier edad aunque son mas comunes en los extremos de la vida. Diagnóstico Es un hongo oportunista que es posible asociarlo a alteraciones locales o trastornos de índole general o ambos. La clínica, la citología, la histología, la micología, la terapéutica y eventualmente la serología decidirán si la candidiasis es el proceso fundamental o sólo esta agregada, en forma oportunista a otra lesión. Factores predisponentes a) Generales : Diabetes o prediabetes. Antibioticoterapia de amplio espectro y prolongada. Cortico terapia ( actuando como inmunosupresor ) Leucemias Linfomas Cánceres diseminados. Obesidad. Inmunosupresión

b) Locales : Prótesis removible Xerostomía. Sialorrea. Grandes fumadores. Disminución de la dimensión vertical. Falta de higiene. Medicación antibiótica, corticoides. En el recién nacido. Escaso desarrollo de las glándulas salivales. Aspecto Clínico:

Grinspan las clasifica:

a) Candidiasis seudomembranosa aguda. Es característica la aparición de lesiones blancas de aspecto algodonoso o de leche coagulada, que se desprenden fácilmente al pasar una gasa o un baja lenguas. Se le ve en los extremos de la vida por alteración en el sistema inmunitario y a cualquier edad originada por las causas locales y generales mencionadas anteriormente. Puede asentar en todas las zonas de la boca, suelen estar afectados lengua, labios, carrillos, comisura y paladar, el paciente sufre ligero dolor y ardor, ya que al desprenderse la seudomembrana deja zonas erosivas. Las lesiones blancas son mas evidentes al despertar pues la boca estuvo en reposo durante la noche. Con el desayuno y la higiene bucal se desprenden las formaciones blancas. Existe otra forma aguda pero no blanca llamada candidiasis aguda atrófica. Es una lesión roja se presenta después de la ingestión de antibióticos. b) Candidiasis subagudas y crónicas. Las clasificamos de acuerdo a la localización. Retrocomisural. Comisural. Lingual. Palatina. Yugal. Gingival. Candidiasis o focos múltiples. c) Candidiasis sistémica. La candidiasis sistémica y el granuloma moniliásico, por sus características clínicas y su evolución pronostica son de incumbencia del médico. Según Ceccotti se presenta de cinco formas perfectamente definidas. (Manifestaciones orales del SIDA)

1. Seudomembranosa

2. Eritematosa

3. Hiperplásica.

4. Queilitis angular

5. Palatina papilar.

COCCIDIOIDES IMMITIS

COCCIDIOIDOMICOSIS

La coccidioidornicosis es una micosis pulmonar profunda frecuente en pacientes de las partes áridas de Norte y Sudamérica, y se debe a esporas inhaladas de Coccidioides immitis que está presente en el polvo. Una de las mayores áreas endémicas de enfermedad es el valle central de California, donde es conocida como «fiebre del valle de San Joaquín», o simplemente «fiebre del valle». Otras áreas endémicas en Norteamérica son los condados de Maricopa y Pifia, en Arizona, ciertas partes del suroeste de Tejas y el norte de México.

Aspecto Clínico

Aproximadamente el 40% de las personas expuestas a Coccidioides immitis desarrollarán en el momento de la exposición inicial síntomas pulmonares y respiratorios importantes, fiebre, tos, molestias torácicas y artralgia. Un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollan la enfermedad diseminada. Los desenlaces mortales son raros, a no ser que el paciente esté gravemente inmunocomprometido. Los microorganismos diseminados pueden afectar a la piel y las mucosas orales. Dentro de la boca, las lesiones de la mucosa se parecen a otras afecciones granulomatosas, con ulceración e induración como rasgos destacados. Al igual que en otras infecciones micóticas profundas, no es posible la distinción clínica del carcinoma y por ello es esencial el estudio microscópico de una muestra de tejido, así como la prueba de seroinmunorreactividad.

Histopatología

La coccidioidomicosis se caracteriza por granulomas focales múltiples que contienen grandes macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas.

En el centro de los granulomas puede observarse necrosis y exudado colicuativo. Las tinciones con PAS y plata metanamina revelan grandes esférulas (de 10 a 60 !lm de diámetro) llenas de endosporas que miden entre 2 y 5 !lm de diámetro.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por Coccidioides immitis hace uso de fracciones del microorganismo en fase micelar (coccidioidina) y en fase de esférula (esferulina) como antígenos para determinar la presencia del anticuerpo. Puede observarse una reacción cutánea positiva de 2 a 4 semanas después de que el paciente haya tenido

contacto con el microorganismo. Los niveles de anticuerpo sérico pueden controlarse mediante pruebas de inmunodifusión y de aglutinación de partículas de látex.

Tratamiento

El ketoconazol es eficaz en las infecciones leves. Tras la interrupción del tratamiento con azoles suelen producirse recidivas. Para una curación permanente se requiere habitualmente el tratamiento con anfotericina E, especialmente en las infecciones más graves.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

CRIPTOCOCOSIS

Cryptococcus neoformans, el microorganismo causante de la criptococosis, es un hongo de distribución universal que está presente en los excrementos de las palomas.

Al igual que en la mayoría de las micosis profundas, las esporas se transmiten en forma de aerosoles a través de las vías respiratorias hasta los pulmones, donde se producen las lesiones primarias. De especial preocupación en las infecciones por Cryptococcus neoformans es su predilección por la propagación al SNC.

Clínica

La mayoría de los pacientes desconocen haber tenido un contacto inicial con Cryptococcus neoformans, mientras que otros pueden experimentar síntomas gripales leves. En algunos pacientes la infección pulmonar primaria conduce a un nódulo residual que se puede tomar erróneamente por un carcinoma. La afectación del SNC suele tomar la forma de una meningitis grave, pero a veces los síntomas neurológicos

se deben a granulomas localizados en el cerebro. Las lesiones orales suelen presentarse en pacientes intensamente inmunosuprimidos o que padecen leucemia o linfoma. Las lesiones se presentan en forma de úlceras y granulomas que penetran en el hueso o perforan el paladar.

Histopatología

El tejido contiene múltiples granulomas focales que presentan numerosos linfocitos y células plasmáticas. Están presentes macrófagos y células gigantes multinucleadas que contienen hongos, en cúmulos o aisladamente por toda la lesión. La forma infecciosa del hongo es una levadura en gemación que mide de 5 a 20 ~m de diámetro y presenta una cápsula gruesa, positiva al mucicarmín, que se parece a un halo.

Tratamiento

El tratamiento de elección para la criptococosis es la anfotericina E, que tiene que ser suplementada con 5-fluorocitosina cuando existe afectación neurológica. En muchos casos, especialmente en el paciente inmunosuprimido, la recidiva es un problema después de interrumpir el tratamiento.

ASPERGILLUS

ASPERGILOSIS

La aspergilosis se debe a hongos pertenecientes a la especie Aspergillus. Las especies que se aíslan más frecuentemente en infecciones oportunistas son Aspergillus/fumigatus y Aspergillus flavus. Las personas normales no suelen ser susceptibles a la infección por este microorganismo. Aunque las esporas de los hongos están difundidas por el ambiente, no forman parte de la flora humana. Aspergillus es la principal causa de infecciones micóticas en animales domésticos de granja y en las aves, los cuales constituyen un gran reservorio. La adquisición por seres humanos de una infección debida a este microorganismo requiere la existencia de un huésped gravemente inmunocomprometido o debilitado, como sucede en el Sida y en receptores inmunosuprimidos de trasplantes de órganos.

Clínica

La incidencia de infecciones humanas por Aspergillus fumigatus va en aumento como consecuencia del número creciente de pacientes que toman fármacos inmunosupresores debido al trasplante de órganos y del incremento de la población de pacientes con inmunodeficiencia. En esos pacientes la infección suele presentarse en los pulmones y se manifiesta por la formación de una «pelota micótica». En la región oral casi todos los casos afectan a la parte anterior del paladar, a la espina y fosas nasales ya los senos maxilares. En estas áreas, el síntoma de presentación común es una tumefacción cuyo aspecto radiográfico se caracteriza por opacidades densas dentro de un área de destrucción ósea. Las lesiones pueden extenderse al suelo de la órbita, produciéndose perturbaciones visuales.

Histopatología

Los microorganismos están presentes por lo general en el centro de un área de necrosis y exudado, que está rodeada por una reacción granulomatosa típica con infiltrados densos de histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. La presencia del hongo se pone de manifiesto mediante tinciones con PAS o plata metanamina, las cuales descubren grandes hifas tabicadas y ramificadas, conidióforos y conidiosporas

Diagnóstico

El diagnóstico de aspergilosis en seres humanos depende considerablemente de las circunstancias clínicas de la infección, el sitio anatómico de la infección y los hallazgos microscópicos. El cultivo es difícil ya menudo negativo. No resulta útil ninguna prueba de sensibilidad cutánea o de reactividad sérica, porque la mayoría de los pacientes afectados son inmunodeficientes.

Tratamiento

Un componente principal del tratamiento de la aspergilosis es el desbr:idamiento quirúrgico del hueso secuestrado y del tejido necrosado en el cual reside el microorganismo.

Para ser eficaz, es imprescindible un tratamiento enérgico con anfotericina B y fungicidas azólicos sistémicos. Mientras no se corrijan los factores predisponentes subyacentes, el pronóstico no es favorable.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad sistémica del colágeno, que puede manifestarse por las mismas lesiones destructivas y ulcerativas de la cara y la cavidad oral.

La triada clásica de la granulomatosis de Wegener incluye:

1) Granulomas necrosantes de las vías respiratorias superiores e inferiores,

2) Lesiones inflamatorias focales de las arterias y venas y

3) Glomerulitis focal.

Los ganglios linfáticos pueden ser duros o blandos según la etapa de la enfermedad. En las primeras etapas de la enfermedad la adenopatía suele ser unilateral.

El diagnóstico se basa en antecedentes, signos clínicos, radiografías y biopsias de ganglios hipertrofiados.

No se conoce ningún tratamiento eficaz. El pronóstico varía según la amplitud de los trastornos iniciales y la gravedad del cuadro en el momento de iniciar el tratamiento.

Manifestaciones bucales

La participación de los tejidos bucales suelen constituir en hinchazón, inflamación y úlceras, pero también se ha señalado una hipertrofia hemorrágica de las encías como primera señal de la granulomatosis de Wegener. Las encías están hipertrofiadas con petequias y aspecto granuloso.

También se señala que la destrucción del paladar duro y la del hueso alveolar, por difusión de lesiones procedentes de la nariz o senos nasales que hay en el granuloma mortal de la línea media, es muy raro en la granulomatosis de Wegener.

HISTIOCITOSIS

Reticuloendoteliosis no lipídicas que incluyen al granuloma eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y la enfermedad de Letterer-Siwe. Las tres entidades serían diferentes manifestaciones de la misma enfermedad.

Granuloma eosinófilo

Denominada también histiocitosis, se 1ocaliza en el hueso y es la forma crónica, localizada de histiocitosis. Se observa más después los 20 años y con preferencia en el sexo masculino. En general se trata de lesiones solitarias en los huesos, aunque puede haber manifestaciones múltiples. Afecta cualquier hueso excepto pies y manos y la mandíbula se ve tres más afectada que el maxilar superior. Estas lesiones en los maxilares son muy comunes y pueden constituir el primero o único signo de la enfermedad.

Clínicamente los síntomas generales son cefaleas, fiebre y anorexia. En la boca puede haber algias de la mucosa bucal, fetidez, pus cicatrización retardada luego de extracciones, movilidad dentaria, encías tumefactas, etc.

La imagen radiográfica es característica. Se observan zonas múltiples o única de radiolucidez completa, que si están ubicadas en la porción alveolar del maxilar dan la impresión que los dientes están suspendidos en el aire, y se impone el diagnóstico diferencial con enfermedad periodontal y con una afección periapical. Frecuentemente perfora corticales.

La microscopia ofrece una imagen patognomónica. Las lesiones se componen de histiocitos y eosinófilos que reemplazan al tejido óseo y medular ocasionado así la movilidad de dentaria.

El tratamiento es el curetaje quirúrgico, con un 16% de recidivas, y un buen pronóstico.

Enfermedad de hand-schüller-christian

Forma diseminada crónica de histiocitosis X. parece durante la primera década de la vida afecta principalmente los huesos, con un reemplazo de la médula normal por macrófagos en proliferación. El cráneo es una ubicación preferencial y los maxilares están afectados en más del 10% de los casos. En ocasiones se presenta con una tríada característica: 1) lesiones óseas; 2) exoftalmia y 3) diabetes insípida. Este con¬junto constituye el síndrome de Hand-Schúller¬-Christian. El tratamiento se basa en la radiote¬rapia, aunque no siempre la respuesta es favo¬rable, con una mortalidad de aproximadamente 30%.

Enfermedad de letterer siwe

Histiocitosis X aguda o subaguda diseminada, es la forma más grave de las tres y lleva inevitablemente a la muerte (histiocitosis mal¬igna). La característica principal es la acumul¬ación en los tejidos blandos de histiocitos. Se da durante los dos primeros años de vida y también hay reportes de casos congénitos. El cuadro se presenta con hepatoesplenomegalia, fiebre, anemia, linfadenopatías, exantema cutá¬neo y caquexia progresiva hasta la muerte lue¬go de algunas semanas o meses sin tratamiento. Por reducción de tejidos hematopoyéticos pancitopenia y complicaciones secundarias contribuyen al desenlace fatal. Si llega a manife¬starse a nivel óseo, las imágenes son semejantes a la osteomielitis. El diagnóstico más frecuente se hace por biopsia de un ganglio linfático. El tratamiento es sintomático, generalmente con corticoides, y el pronóstico es grave.

ENFERMEDAD DE CROHN

Esta infección granulomatosa de etiología desconocida suele afectar el íleon distal, el colon derecho y el estómago. Los pacientes tienen diarrea crónica intermitente y cólicos abdominales. A menudo las lesiones orales, anales y esofágicas pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. La aparición de lesiones orales de¬pende de su ubicación. En la mucosa bucal las lesiones tienen aspecto de guijarros; en el vestíbulo se observan pliegues hiperplásicos lineales y úlceras; y los labios muestran infla¬mación indurada difusa. Las lesiones de la encía y la mucosa alveolar revelan una inflama¬ción granulomatosa y eritematosa y el paladar muestra múltiples úlceras que parecen aftas. La enfermedad es más común en los varones que en las mujeres y por lo general se ve en la segunda y la tercera década de la vida.

Los caracteres histológicos consisten en inflamación granulomatosa no caseificada. El tratamiento es sistémico y empírico, y consiste en terapia con cortisona. En las lesiones bu¬cales se hace tratamiento sintomático.

GRANULOMA LETAL DE LA LÍNEA MEDIA

Proceso destructivo que afecta el paladar, cavidad nasal o cara, el granuloma letal de la línea media posee ciertos caracteres en común con las enfermedades autoinmunes y de la colágena. Suelen quejarse los pacientes de obstrucción de la nariz durante largo tiempo antes de sobrevenir la desintegración de los tejidos.

Se comprueba ulceración con necrosis profunda, originada a menudo en el paladar posterior.

El diagnóstico diferencial incluye infecciones específicas, neoplasias malignas y noma.

El examen histológico revela inflamación no específica, vasculitis y necrosis. La enfermedad sigue un curso variable sobreviniendo la muerte en pocas semanas o meses o, en algunos casos, después de varios años

GRANULOMA PIÓGENO

Se observa casi siempre el granuloma piógeno en la encía, y con menos frecuencia, en otras localizaciones de la cavidad bucal y en la piel.

Nace con toda probabilidad secundariamente a una lesión mínima, infección o ambas, que estimulan la formación de una excrecencia exuberante de tejido joven de granulación ricamente vascularizado. A pesar de su nombre no produce pus ni puede identificarse ningún microorganismo específico en el tejido.

Las lesiones que se localizan en la encía se acompañan a menudo de alimento impactado o de un fragmento de cálculo que bien puede ser el agente causal.

El granuloma piógeno es desde el punto de vista histológico, similar al hemangioma capilar, y en la encía, clínica y microscópicamente idéntico al llamado “tumor del embarazo”.

Debido a su componente vascular, este tipo de granuloma tiene color rojo, consistencia esponjosa y sangra fácilmente después de un trauma mínimo. En las lesiones gingivales se comprueba siempre una superficie ulcerada, sobre todo a lo largo de la porción de la superficie en contacto con el diente oclusor vecino. Como cabría esperar, existe un exudado fibrinógeno espeso en la superficie de la úlcera que le da un aspecto blanquecino a la lesión.

En la mayor parte de los casos, el granuloma piógeno tiene un crecimiento inicial rápido y después permanece relativamente estático. Su tamaño puede variar considerablemente desde una pequeña masa hiperplásica en una papila gingival hasta una inflamación de 2 a 3 cm que casi cubre el diente cercano y se extiende en dirección labial y lingual.

En otros lugares de la mucosa bucal, como por ejemplo la lengua o labios, aparece como una elevación roja en forma de cúpula con una superficie ulcerada. No suelen ser intensos el dolor ni la sensibilidad anormal.

El tratamiento del granuloma piógeno consiste en la extirpación quirúrgica, no siendo frecuentes las recidivas salvo en aquellas lesiones gingivales en las cuales no se eliminó la irritación local procedente de dientes vecinos en el momento de la cirugía.

BIBLIOGRAFIA
 Alcayaga Oscar; Patología, anatomía y fisiología patológica buco dental, 4ta edición, Editorial El Ateneo, Argentina, 1960.
 Borghelli Ricardo Francisco, Temas de patología bucal clínica, Editorial Mundi, Argentina, 1979.
 Burket Lester, Medicina Bucal, Nueva Editorial Interamericana, 7ma edición, México, 1977.
 Burnett George, Microbiología y enfermedades infecciosa de la boca, Editorial Limusa, 1ra. Edición, México, 1986.
 Díaz Julio, Enfermedades de la boca, Editorial mundi, tomo I
 Giunta John, Patología Bucal, Editorial Interamericana, México, 1975.
 Lewis Eversole, Patología bucal, diagnostico y tratamiento, Editorial Medica Panamericana, Argentina, 1983.
 Mitchel David, Propedéutica odontológica, 2da edición, Editorial Interamericana, México,1973.
 Regezy Joseph, Patología Bucal, 2da edición, Nueva Editorial Interamericana, México, 1995.
INTERNET
http://odontologia.uchile.cl/irepo/patoral2/patol16.htm
http://www.aulamedica.es/nefrologia/nefro5-00/sumario.htm
http://www.msd.es/ publicaciones/mmerck/MM_21_288.htm
http://cisat.isciii.es/er/prg/er¬_bus2.asp?cod_enf=1164
http://www.vdh.state.va.us/spanish/tb1f.htm